创新突破深化改革 兜住兜牢民生底线

　　□本报记者 张静

　　记者：2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是西海岸新区以党建引领全面提质、创新突破的关键一年，区医疗保障局是如何部署今年工作的？
　　孟庆波：今年，我们将深入贯彻落实党的二十大精神，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局，锚定“走在前、开新局”，以新区“创新突破年”和市医保局“强基增效年”为抓手，全面夯实工作基础，全面完善基层建设，全面加强精细化管理，全面提升作风能力，推进医疗保障事业高质量发展，为建设新时代社会主义现代化示范引领区贡献医保力量。
　　工作中，我们将把深入贯彻落实党的二十大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想作为“第一主题”，纳入党组会议、理论学习中心组、“三会一课”等学习中心内容，制定实施学习研讨计划；用活“医保大讲堂”“学习强国”“干部网络学院”等学习媒介，搭建“学习+实践”平台，持续拓宽学习广度深度，推动理论政策入脑入心、忠诚信仰镌刻灵魂。
　　同时，聚焦经办服务创新突破，打造全省最优服务体系。以大厅服务为主阵地，全面落实经办服务“集成办”“跨省通办”“全省通办”，打造亲民惠民利民的医保服务窗口。以基层医保工作站为延伸点，扎实推进服务向基层下沉，依托多种服务载体、多样化服务方式，不断延伸医保“事业线”，畅通经办服务“毛细血管网”。
　　落实青岛市2023年“稳中向好、进中提质”政策清单，积极探索打包集成套餐式服务事项，实施“一件事一次办”。建立医保、人社、卫健、市场监管等部门信息共享机制，动态掌握新开户企业、新生儿、新业态等群体信息，聚焦重点人群，促进应保尽保。加强因病致贫重病患者医疗救助机制，进一步扩大异地就医联网医疗机构覆盖范围，切实兜住民生底线。
　　记者：党的二十大报告指出，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。今年，区医保局将如何促进医疗保障与医疗服务体系良性互动？
　　孟庆波：我们将持续深化医保支付方式改革，稳步推进紧密型医共体按人头付费试点。推动DRG支付方式改革扩面覆盖，确保医保结算清单质控通过率不低于97%，DRG付费医保基金支出达到住院医保基金支出的80%以上。
　　牢牢抓住定点医疗机构“医保办+医保人”这支队伍，实施“双轨制”管理。破解审核结算数据统计碎片化、口径不一等问题，兼顾科学性与实用性，建立“一张表”，分类建立规律性数据统计台账，为机构管理提供强有力的大数据支撑。借助年度考核、基金预决算倒逼定点医疗机构进一步加强医保办力量，开展住院定点医疗机构和大型社区卫生服务中心医保建设专题调研，进行联合抽检，对于达不到建设标准的，要求限期整改。
　　加强定点护理机构设置规划和协议管理，促进定点护理机构合理布局、均衡配置。实施好、宣传好长护险新政，强化长护险费用总额预算管理，提高资金使用效益。做好居民长护险政策宣传，规范等级评估和待遇享受，落实长护险管理与服务“标准化+”战略，树立一批A级定点护理机构标杆。完善机构退出机制、满意度评价机制、第三方工作监管机制，实施多维度监管，守好机构准入、待遇准入、费用结算、廉政自律四个关口，提升智能监管手段，持续推动长护险实现高质量发展。
　　记者：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年，区医保局将如何规范管理，确保医保基金安全、稳定、有效使用？
　　孟庆波：我们将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，健全基金监管执法体系，通过日常检查、费用审核、专项稽核、突击夜查、自查自纠、行政处罚等多种方式，不断加大打击欺诈骗保工作力度，进一步完善与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门联动机制，强化信息共享与联合执法。
　　同时，依托智能审核监控平台，探索按病种付费下的审核结算新方式、新规则，采集和分析入院记录、医嘱、检验检查报告数据等多维度数据，探索适用于DRG付费的智能审核应用。提高智能审核监管灵敏度和特异度，实现基于医疗合理合规的智能审核。此外，建立健全医保信用监管体系，对行政相对人实施分级分类监管和信用激励惩戒。强化警示宣传，加大违法违规使用医保基金案件曝光力度，鼓励社会监督。加强内控管理，排查经办风险漏洞，制定针对性措施，维护基金安全。