文章内容
减负担：去年112种国家集采药落地，平均降价62%，节省药费1500万元 更便捷：全区40万参保人用上电子医保卡，88%的医保业务实现“零跑腿”
织密“医保网”，撑起“健康伞”
市民在医院了解医保电子凭证使用方法。
□文/图 本报记者 张静
为助力疫情防控，及时对相关报销政策作出明确规定；以“需”为先，释放改革红利降低患者负担；创新稽查方式打造医保监管“金盾”，守好群众“钱袋子”……2020年，西海岸新区医保局战疫情、惠民生、稳发展、释红利，打出一系列组合拳，多点发力不断提升服务群众、服务基层的水平和能力，让医保的“阳光雨露”真正惠及每一位群众，不断提升群众获得感、幸福感、安全感。
助力疫情防控>>
送上政策“及时雨”
面对突如其来的疫情，重在防控，重在医疗救治。但救治过程中产生的费用，医保是否能报销以及报销多少，是广大群众最关心的问题。
为此，区医保局立即作出明确规定：对确诊、疑似患者实行免费救治，个人不交押金；门急诊医疗费用由医保报销90%、财政补助10%；住院医疗费用个人负担部分由财政全额补助；取消报销目录限制，对定点医疗机构收治确诊患者发生的医保费用，不纳入医院总额预算管理；根据病情将门诊大病单次取药量放宽至3个月；住院患者核酸检测费用零负担，累计报销8.3万人次。
此外，为减轻企业负担，帮助企业渡过难关，区医保局也为企业送上了政策“大礼包”，为企业复工复产提供强有力的支持。
数据显示，该局第一时间向6家发热门诊定点医院预拨救治资金740万元，累计拨付医保周转金6827万元，确保疫情期间定点医院正常运转；“预付、缓缴、降费”综合施策，向30多家医药企业预付医保资金5982万元，支持企业复工复产，允许暂时经营困难的36家中小企业缓缴医保费550万元，帮助中小企业渡过难关，严格落实医保费率“三连降”政策，为全区3万多家企事业单位减负2.46亿元。
降低医药负担>>
打好医保“惠民牌”
2020年，区医保局以“需”为先，充分释放改革红利，让大病患者与贫困人员能医、敢医。
该局发挥“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”多层次医保体系优势，最大限度减轻群众医疗费用负担，职工和居民医保政策范围内报销比例分别达到90.5%和76.1%，为全省最高；居民医保财政补助标准提高30元，46.7万名成年居民按低档缴费，财政二次补助，享高档报销待遇，补助水平全市最高；67种降压药、43种降糖药纳入普通门诊保障，报销50%，支付限额提高到600元以上，新增艾滋病等3个门诊大病病种，提高类风湿关节炎等三个病种的报销标准；三批112种国家集中采购药品落地，平均降价62%，节省药费1500万元，胶东五市药械采购联盟两批医用耗材落地，注射器等19种低值耗材平均降幅36%，骨科创伤等高值耗材平均降幅57%，节约基金1000万元。
另外，贫困人员参保率、补贴率、政策落实率实现三个100%；为828名贫困人员提供了门诊慢性病医疗保障服务；贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线，贫困人员自费比例降至3.2%。
推进“互联网+”>>
优化服务“医保网”
2020年，区医保局充分运用信息化技术，不断探索推进“互联网+医保”经办服务，打造网上经办、移动终端等多位一体服务体系，让群众办事更便捷。
在就医结算方面，全区40万参保人激活医保电子凭证，只需一部手机就可实现就医购药结算“零接触”；50家定点医院、200家定点药店实现省内异地参保职工就医购药“一卡（一码）通行”；长期异地居住、临时异地就医两类6项业务实现“掌上办”；50家定点医院实现全国联网报销，覆盖所有镇街，4家三级定点医院实现高血压、糖尿病等14种门诊大病（门诊慢性病）省内异地就医联网报销。
在医保业务方面，提前完成2020年区办实事目标任务，新建24处医保工作站，下放10项医保高频临柜业务，医保大厅业务量同比下降30%；将36项医保征缴业务延伸至镇街服务大厅，实现企业参保缴费业务办理属地化；创新开展“直播带政策”活动，结合典型案例，向市民进行政策解读。
在经办服务方面，大力推广“网上办、掌上办、电话办、邮寄办、微信帮办”等方式办理医保业务，34项医保服务事项100%可以“网上办”，88%可以“零跑腿办”，60%可以“马上办”，办理时限整体压缩72%，办理材料精简82%。
升级基金监管>>
守好群众“钱袋子”
过去一年，区医保局通过创新稽查方式打造医保监管“金盾”，齐心协力守好群众“钱袋子”。
该局启动“人脸识别”智能稽查，有效打击和防范了挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为；在全市率先引入由精算、财务、医疗专业人员组成的第三方辅助稽查队伍，综合运用智能监控、交叉检查、飞行检查等方式，实施“靶向稽查”；建设医保智能审核平台，以处方和治疗方案的大数据为基础，实时审核预警疑点数据和异常诊疗行为。据统计，2020年，查处违规医疗机构79家，追回违规费用662.4万元。
同时，修订完善《定点医疗机构医疗服务协议》，与211家定点医疗机构签订协议，强化“红线”意识；联合卫健部门出台《关于定点医疗机构医疗保险管理办公室建设与管理实施意见》，打通医保政策落地落实“最后一公里”；科学测算确定医疗机构总额预算指标，强化基金统计分析，引导医疗机构合理收治病人、错位有序发展，促进分级诊疗体系建设。
为助力疫情防控，及时对相关报销政策作出明确规定；以“需”为先，释放改革红利降低患者负担；创新稽查方式打造医保监管“金盾”，守好群众“钱袋子”……2020年，西海岸新区医保局战疫情、惠民生、稳发展、释红利，打出一系列组合拳，多点发力不断提升服务群众、服务基层的水平和能力，让医保的“阳光雨露”真正惠及每一位群众，不断提升群众获得感、幸福感、安全感。
助力疫情防控>>
送上政策“及时雨”
面对突如其来的疫情，重在防控，重在医疗救治。但救治过程中产生的费用，医保是否能报销以及报销多少，是广大群众最关心的问题。
为此，区医保局立即作出明确规定：对确诊、疑似患者实行免费救治，个人不交押金；门急诊医疗费用由医保报销90%、财政补助10%；住院医疗费用个人负担部分由财政全额补助；取消报销目录限制，对定点医疗机构收治确诊患者发生的医保费用，不纳入医院总额预算管理；根据病情将门诊大病单次取药量放宽至3个月；住院患者核酸检测费用零负担，累计报销8.3万人次。
此外，为减轻企业负担，帮助企业渡过难关，区医保局也为企业送上了政策“大礼包”，为企业复工复产提供强有力的支持。
数据显示，该局第一时间向6家发热门诊定点医院预拨救治资金740万元，累计拨付医保周转金6827万元，确保疫情期间定点医院正常运转；“预付、缓缴、降费”综合施策，向30多家医药企业预付医保资金5982万元，支持企业复工复产，允许暂时经营困难的36家中小企业缓缴医保费550万元，帮助中小企业渡过难关，严格落实医保费率“三连降”政策，为全区3万多家企事业单位减负2.46亿元。
降低医药负担>>
打好医保“惠民牌”
2020年，区医保局以“需”为先，充分释放改革红利，让大病患者与贫困人员能医、敢医。
该局发挥“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”多层次医保体系优势，最大限度减轻群众医疗费用负担，职工和居民医保政策范围内报销比例分别达到90.5%和76.1%，为全省最高；居民医保财政补助标准提高30元，46.7万名成年居民按低档缴费，财政二次补助，享高档报销待遇，补助水平全市最高；67种降压药、43种降糖药纳入普通门诊保障，报销50%，支付限额提高到600元以上，新增艾滋病等3个门诊大病病种，提高类风湿关节炎等三个病种的报销标准；三批112种国家集中采购药品落地，平均降价62%，节省药费1500万元，胶东五市药械采购联盟两批医用耗材落地，注射器等19种低值耗材平均降幅36%，骨科创伤等高值耗材平均降幅57%，节约基金1000万元。
另外，贫困人员参保率、补贴率、政策落实率实现三个100%；为828名贫困人员提供了门诊慢性病医疗保障服务；贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线，贫困人员自费比例降至3.2%。
推进“互联网+”>>
优化服务“医保网”
2020年，区医保局充分运用信息化技术，不断探索推进“互联网+医保”经办服务，打造网上经办、移动终端等多位一体服务体系，让群众办事更便捷。
在就医结算方面，全区40万参保人激活医保电子凭证，只需一部手机就可实现就医购药结算“零接触”；50家定点医院、200家定点药店实现省内异地参保职工就医购药“一卡（一码）通行”；长期异地居住、临时异地就医两类6项业务实现“掌上办”；50家定点医院实现全国联网报销，覆盖所有镇街，4家三级定点医院实现高血压、糖尿病等14种门诊大病（门诊慢性病）省内异地就医联网报销。
在医保业务方面，提前完成2020年区办实事目标任务，新建24处医保工作站，下放10项医保高频临柜业务，医保大厅业务量同比下降30%；将36项医保征缴业务延伸至镇街服务大厅，实现企业参保缴费业务办理属地化；创新开展“直播带政策”活动，结合典型案例，向市民进行政策解读。
在经办服务方面，大力推广“网上办、掌上办、电话办、邮寄办、微信帮办”等方式办理医保业务，34项医保服务事项100%可以“网上办”，88%可以“零跑腿办”，60%可以“马上办”，办理时限整体压缩72%，办理材料精简82%。
升级基金监管>>
守好群众“钱袋子”
过去一年，区医保局通过创新稽查方式打造医保监管“金盾”，齐心协力守好群众“钱袋子”。
该局启动“人脸识别”智能稽查，有效打击和防范了挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为；在全市率先引入由精算、财务、医疗专业人员组成的第三方辅助稽查队伍，综合运用智能监控、交叉检查、飞行检查等方式，实施“靶向稽查”；建设医保智能审核平台，以处方和治疗方案的大数据为基础，实时审核预警疑点数据和异常诊疗行为。据统计，2020年，查处违规医疗机构79家，追回违规费用662.4万元。
同时，修订完善《定点医疗机构医疗服务协议》，与211家定点医疗机构签订协议，强化“红线”意识；联合卫健部门出台《关于定点医疗机构医疗保险管理办公室建设与管理实施意见》，打通医保政策落地落实“最后一公里”；科学测算确定医疗机构总额预算指标，强化基金统计分析，引导医疗机构合理收治病人、错位有序发展，促进分级诊疗体系建设。
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